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职工医疗互助基金申请表
编辑人:工会-周滔滔   时间:2018-11-01   点击数:

 

         职工医疗互助基金申请表

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

职称

 

部门

 

入院时间

 

出院时间

 

联系电话

 

疾病诊断及治疗项目

 

医保报销金额

 

自付金额

 

申请理由:

二级工会意见:

 

 

二级工会主席签名:                                日期:

基金管理办公室核实意见:

 

 

 

 

 

审核人签名:              复核人签字:            日期:

工会财务审核意见:

 

 

 

审核人签名:                                      日期:

基金管理委员会审批意见:

 

 

 主任签字:                                       日期:

 

地址:株洲市云龙示范区职教大学城盘龙路88号

邮编:412006

电话:0731-22713089(院党政办公室)

0731-22713079 0731-22713066 0731-22713033(招生就业)

0731-22713070(培训鉴定科研服务)

传真:0731-22713000

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